发热半月上百的骨髓肉芽肿，病原会是什么呢 ？

病情解说

症状，女，68 岁，南昌市上饶市人，因「鼓吹复呼吸困难半月余」于 2015-11-16 出院。

症状出院前半月余出现呼吸困难，最很低体温 39℃，伴有畏寒寒颤，夜间出汗相比，无咳嗽咳痰，无腹满身腹泻，无尿频尿急尿满身，无犹如疼满身等其他患病，至永丰县人民所医院就诊，查血这两项：白蛋白质较长时间，嗜强酸粒蛋白质百分比 0.0%，血红蛋白 96 g/L，血小板 35*109/L，尿这两项较长时间；血吸鳖突变单数，肺部 CT 平扫言道慢性支气管炎改渐变，腹部 B 超言道肾脏出血，并得以头孢噻肟筒外用接种病患，仍持续呼吸困难，为进一步看病来我院就诊，门诊拟「呼吸困难待查」收住出院。

查体：脉搏 78 次/分，呼吸 19 次/分，心率 100/60 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，体温 37.9℃。神志明，精神偏软，急性病；大。皮肤巩膜无黄染，未见肿胀出血点，浅表淋巴结未足出血。心肺无殊。腹平软，无压满身及鼓吹跳到满身，肝肠胃肋下未足，Murphy 从征 (-)，肝区及双肾区无叩满身，持续性浊音 (-)，双下肢无出血，骨骼肌查体无殊。

出院后并得取用血人才，经验性并得左氧氟沙星筒 0.5 g 1 次/d 外用接种，并完善相关检查，外用反之亦然粒蛋白质溶菌酶突变、1,3-β-D 葡聚糖测试、一个大、肥近测试、EBV-IgM 均单数，血这两项：白蛋白质 2.14*109/L，嗜强酸粒蛋白质百分比 0.0%，血红蛋白 83.0 g/L，血小板 66*109/L；C 鼓吹应蛋白 8.3 mg/L，降钙素原 0.11ng/ml，内毒素 22.0pg/mL，铁蛋白 953.5 μg/L，丙谷氨酸氨基转移酶 26 U/L，天门冬谷氨酸氨基转移酶 48 U/L，乳酸脱氢酶 477 U/L，激酶脱氨酶 93 U/L，外用核突变HIV（+1:100）。

症状老年女性，亚急性病程，呼吸困难伴盗汗，肾脏出血，血三系下降，激酶脱氨酶相比升很低，外用核突变HIV，嗜强酸粒蛋白质降低，无需选择结核病接种、沙门菌接种、慢病毒、血清系统癌症、自身非典型癌症等，11-17 行造血穿孔，造血这两项：1. 涂片淋巴蛋白质比重偏很低，一小溶菌酶偏多，有机体不规则，淋巴瘤造血中伤很难除外。2. 粒系未成熟障碍伴中致癌渐变，个别部位单核蛋白质易见，可见噬血蛋白质。

症状浅表淋巴结未足出血，因经济状况拒绝行 PET-CT 检查，选择鼻咽部为淋巴瘤易中伤部位，并得完善鼻咽部 CT 言道鼻咽左侧内层外层，请求耳鼻喉科会诊行鼻内镜检查言道鼻咽部黏膜光滑，未见相比新生物形成。症状外周血这两项及造血涂片均有问题，血清系统癌症首先选择，11-19 并得复查骨穿+造血活检，造血这两项：1. 涂片淋巴蛋白质比重稍偏很低，一小蛋白质溶菌酶偏多，有微粒。2. 粒系未成熟障碍伴中致癌渐变，伴有慢性病冠心病可能。造血流式蛋白质检测未见相比诱发。综合上述检查症状淋巴瘤依据不足，但仍持续呼吸困难。

11-22 血人才回报：狗穆尔细菌，加用多北角筒 0.1 g 2 次/d 病患，11-25 症状体温恢复较长时间，送检癌症预防控制中心穆尔细菌虎红机壳凝集测试回报HIV。

12-03 造血活检解剖回报：镜言道造血增生轻度增生（近 50-60%），粒/红系比值大致较长时间，粒系各阶段蛋白质均可见，以中晚幼以下阶段蛋白质增生为主，红系各阶段蛋白质均可见，以中晚幼红蛋白质增生为主，巨核蛋白质不少，以分叶核为主，少量淋巴蛋白质散在地理分布，可见类上皮细胞；也蛋白质增多，上皮细胞；也结节形成，网染（-），查看息肉形成（图 1）。免疫组化染色结果:MPO(粒+)、CD20(个别+)、CD3(-)、CD68(一小+)、CD61(巨核+)。

选择穆尔细菌接种引起，并得带药出院，愧继续多北角素盒子 0.1 g 2 次/d 为首 0.5 g 1 次/d 外用接种病患他年 6 周。

讨论

息肉性炎为慢性炎症的一种，它是点状内皮系统对持续外用原刺激的非免疫鼓吹应。造血活检见到息肉的几率近为 0.3%-3%[1-5]，外科上并不相似，目前已报道的可引起造血息肉的最相似状况有以下 3 类：

(1) 接种性癌症，首位状况，近占 35%-50%，其中弧菌、穆尔细菌、伤寒、荚膜有组织溶菌酶菌及 EBV 接种较为相似 [5-9]，有史料报道很低近 25%-68.8% 的穆尔菌病症状造血活检有息肉形成 [8,9]；

(2) 恶性 [2,3]；

(3) 恶性肿瘤 [2,3,10]。

因此，尽管造血息肉对某种癌症并不具免疫，但这一见到大大缩小了所无需辨认的癌症区域，特别是在非广为人知内陆地区能为穆尔菌病的外科提供线索 [11]。

穆尔菌病，也称「波状热」，是穆尔细菌接种引起的一种人畜共患传染病，属下自然疫源性癌症，接种人以及牛、狗、猪、犬等动物。外科上主要表现为呼吸困难、乔巴山、溃疡和肝、肠胃、淋巴结出血等。但在非广为人知内陆地区往往因为认识不足而出现漏诊、误诊的情况。

人可通过皮肤破损处直接接种、喷出接种性污染物、进食污染食物接种穆尔细菌。穆尔菌病可受到影响任何器官系统，并且 90% 的症状具有周期性呼吸困难，肌肉骨骼系统和脊柱生殖系统是最常受累的部位，很低近 20% 的病例可能有脊柱生殖器受累，其中睾丸炎和附睾炎是最相似的，1%-2% 的症状会发生神经型穆尔菌病、心内膜炎及肝脓肿。

本例症状除了呼吸困难、乔巴山，其他外科症状不典型，实情帕金森氏症，症状指控明确牛狗接触史，根据 2017 年《穆尔菌病医疗专家学者共识》，血骨头分离得到穆尔细菌可作为确诊测试，症状穆尔菌病外科明确，查看外科上想到呼吸困难伴相似状况难以解释的乔巴山无需选择穆尔细菌接种可能，而血人才对呼吸困难待查的外科是至关重要的检查。

病患准则为后期、为首、极少量、足治疗病患，必要时拉长治疗，以尽量减少复发及慢性化。病患过程中注意监测血这两项、肝肾功能等。无合并症的非复杂程度接种 (以及 8 岁以上儿童) 者首选多北角素 (6 周)＋庆大霉素 (1 周)、多北角素 (6 周)＋科里 (2～3 周) 或多北角素 (6 周)＋利福平 (6 周)。若很难环境温度，亦可采取二线方案。慢性期接种可病患 2～3 个治疗 [12]。

鳖小弟 浙江省人民所医院接种病科

参考史料

[1] 冯俊, 嵩, 钟定荣. 造血息肉病 20 例外科分析 [J]. 中华内科华尔街日报,2009, 48(6):485-487.

[2] Crispin P, Holmes A. Clinical and pathological feature of bone marrow granulomas: A modern Australian series[J]. Int J Lab Hematol,2018,40(2):123-127.

[3] Brackers de Hugo L, Ffrench M, Broussolle C, et al. Granulomatous lesions in bone marrow: clinicopathologic findings and significance in a study of 48 cases[J]. Eur J Intern Med,2013,24(5):468-473.

[4] Vilalta-Castel E, Valdés-Sanchez MD, Guerra-Vales JM, et al. Significance of granulomas in bone marrow: a study of 40 cases[J]. Eur J Haematol,1988,41(1):12-16.

[5] Wang Y, Tang XY, Yuan J, et al. Bone marrow granulomas in a high tuberculosis prevalence setting: A clinicopathological study of 110 cases[J]. Medicine (Baltimore),2018,97(4):e9726.

[6] Mori N, Ohya H, Oba K, et al. Epithelioid cell granuloma in the bone marrow secondary to Epstein-Barr virus infection[J]. Lancet Infect Dis,2017,17(4):460.

[7] Muniraj K, Padhi S, Phansalkar M, et al. Bone marrow granuloma in typhoid Fever: a morphological approach and literature review[J]. Case Rep Infect Dis, 2015;2015:628028.

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[9] al-Eissa YA, Assuhaimi SA, al-Fawaz IM, et al. Pancytopenia in children with brucellosis: clinical manifestations and bone marrow findings[J]. Acta Haematol,1993;89(3):132-136.

[10] Mehta AK, Krishnan S, Changarath Vijayan AK. A Woman in Her 80s With Weakness, Hypoxia, and Bone Marrow Granulomas[J]. Chest,2016,149(4):e119-122.

[11] Suthar R, Bansal D, Suri D, et al. Bone marrow granuloma in a child with pyrexia of unknown origin: A clue for diagnosis of brucellosis[J]. Indian J Pathol Microbiol, 2019,62(3):493-494.

[12]《中华传染病华尔街日报》编辑委员会. 穆尔菌病医疗专家学者共识 [J]. 中华传染病华尔街日报,2017,35(12):705-710.

编辑： 周密