新型降糖药物治疗2型哮喘的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ并能提拔《SGLT2酶抑制剂和GLP-1复合物选项性疗程婴幼儿2HG小肠病的临床深入研究实践读物》解读［J］. 中的国五年制病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：南京大学棱果养老院

无线电作者：李舍予，副教授，硕士本总目同义导

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近年，钠-脂肪酸协同转运亚基2（SGLT-2）酶抑制剂和糖类高浓度素样肽-1（GLP-1）复合物选项性作为两种新HG降糖本品，被多项大样本高品质随机对照试制确认其独立于降糖作用的全身性及肝脏人身安全作用。在此背景下，BMJ杂志社、的国际读物制定机构MAGIC论据生态基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学棱果养老院借此机会发起针对世界2HG小肠病病征的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1复合物选项性疗程婴幼儿2HG小肠病的临床深入研究实践读物》（所列简称并能提拔）制定。该读物依据BMJ并能提拔（BMJ Rapid-recommendation）原则和通用流程，以病征内涵为读物出发点，召集来自世界十余个国家政府新陈细胞内、小肠内、五年制病理学、老年病理学等临床深入研究病理学总目学家和方法深入研究者各单位临床深入研究疑虑拟定医疗机构意图，并与的国际顶级论据合成团队收集最佳循证病理学论据。该读物的高度三维的论据和提拔呈现方法为临床深入研究实践中的的医重病协力议程缺不够少了也许，而这些方法和贴近临床深入研究的议程模式恰也许对要务五年制眼总目医生的2HG小肠病医疗机构缺不够少务实的借助。

1、并能提拔对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物选项性用到的建言

本并能提拔等同于于临床深入研究眼总目医生接诊婴幼儿2HG小肠病病征时，重新考虑确实停用SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物选项性的临床深入研究场面。在并能提拔中的，这两种本品的选项不必也就是说浓度或半乳糖胆红素水准，而在于水平线全身性及肝脏结核病高风险，根据病征5年左右时有发生全身性、肝脏结核病及死亡高风险顺利完成预测，有利于假定口服。并能提拔强调，其所应选用经本地的资讯验证的意味着临床深入研究须要的2HG小肠病高风险预测模HG顺利完成水平线高风险分析报告（例如要务可概述China-PAR模HG）。而当不能适当的高风险预测模HG或模HG不可用（如China-PAR模HG计算比较复杂，如无方法借助并不需要在诊所场面有别于）时，并能提拔根据临床深入研究眼总目医生习惯，制定了升级版高风险一组。

无基础全身性结核病及慢性缺血性，且心小肠小心诱因较不够少（不多于3个）

无基础全身性结核病及慢性缺血性，且心小肠小心诱因并不多（3个以上）

已病因基础全身性结核病（都有糖尿病或卒中的），且无慢性缺血性〔都有估算小肠小球滤过部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠白亚基排泄部将≥30 mg/24 h或大肠白亚基肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病因慢性缺血性，且无全身性结核病

同时病因全身性结核病和慢性缺血性

心小肠小心诱因都有老年（年龄>60岁）、异性恋、高危族群（亚裔、马达加斯加裔和葡萄牙裔）、全身性或肝脏结核病家族史、将要吸烟、高血压异常、浓度操控不令人满意及血压操控不令人满意。其中的高血压、浓度和血压操控不令人满意可概述如下标准：总胆固醇≥5.2 mmol/L或高密度脂亚基胆固醇（HDL-C）6.5%为浓度操控不令人满意，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压操控不令人满意。

并能提拔对于无基础全身性结核病及慢性缺血性的2HG小肠病病征根据确实多于3个心小肠结核病小心诱因顺利完成划定：≤3个心小肠小心诱因的配对偏向于那些有着略高于心小肠高风险的2HG小肠病病征，而>3个小心诱因的配对不够偏向于那些心小肠高风险高于略高于高风险，却低于心小肠结核病二级持续性的病征。

在确认老年人后，并能提拔分别给出5条提拔意愿：

在无基础全身性结核病及慢性缺血性且心小肠小心诱因较不够少的2HG小肠病病征中的，在重新考虑确实加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1复合物选项性时，其所与病征有效研讨其高风险和预见，但不值得注意提拔SGLT-2酶抑制剂或GLP-1复合物选项性（要强提拔）。

在无基础全身性结核病及慢性缺血性且心小肠小心诱因并不多的2HG小肠病病征中的，其所与病征有效研讨高风险和预见，提拔重新考虑用到SGLT-2酶抑制剂（要强提拔），而不值得注意提拔GLP-1复合物选项性（要强提拔）。

在身重病全身性或肝脏基础结核病之一（而非同时重病全身性结核病或慢性缺血性）的病征中的，其所与病征有效研讨高风险和预见，提拔重新考虑用到SGLT-2酶抑制剂或GLP-1复合物选项性之一（要强提拔）。

在同时身重病全身性及肝脏基础结核病的病征中的，值得注意提拔SGLT-2酶抑制剂（强提拔），在与病征有效研讨高风险和预见后，也可提拔重新考虑用到GLP-1复合物选项性（要强提拔）。

当病征需在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物选项性之间毫无疑问选项时，重新考虑GLP-1复合物选项性的高风险及预见，尤其是其给病征所造成的用到财政负担（现阶段要务主要医保外加范围内的GLP-1复合物选项性多为每日1~2次皮下注射），不够偏向于用到SGLT-2酶抑制剂，但该要求同样须要在与病征有效研讨高风险和预见后毫无疑问（要强提拔）。

“强提拔”同义干预（这里同义两种新HG降糖本品）所造就的高风险和预见的差异比较说明，显着拥护口服（或不口服），在大多数可能会下大多数病征均会选项用到（或不用到）该干预。这时，临床深入研究眼总目医生十分少需简单参阅口服的目的、高风险和预见以及要点即可。十分少当临床深入研究眼总目医生挖掘出一些特殊性可能会，或病征尤其提出一些有效的顾忌时，也许不采纳该提拔意愿。

“要强提拔”则同义干预所造就的高风险和预见并非十分说明，其举例来说因人而异。例如有些病征对终末期小肠病慢性透析的生活状态尤其已对，而对死亡的接受程度反而不够高。同时另一些病征则相反。这种差异被叫做病征的内涵观或一般而言。这时，须要临床深入研究眼总目医生将本品的高风险和预见讯息普遍性地告知病征，使其在眼总目医生的同义导下真理地毫无疑问相一致自己要求。这一全过程被叫做医重病协力议程——眼总目医生在这一全过程中的除了非议病征的议程本身，下回要慎重转告病征毫无疑问这一议程的理由，确保病征毫无疑问的议程有效真理，而非基于不有效讯息或特殊性情感。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 复合物选项性临床深入研究其所用轨迹

2、临床深入研究眼总目医生如何顺利完成临床深入研究议程 当临床深入研究眼总目医生重新考虑确实在婴幼儿2HG小肠病病征除此以外用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1复合物选项性中的的一种时——尤其是当浓度操控不佳，或病情注意到变化时（如新病因了糖尿病或挖掘出大肠白亚基排泄部将缩减或eGFR下降）——临床深入研究眼总目医生其所有效重新考虑停用这两种本品的高风险和预见。预见不足之处： （1）SGLT-2酶抑制剂对病征所造就的预见都有死亡、非受害性心肌梗死、小肠衰竭（须要透析）、因糖尿病住院和致使高浓度的高风险降低，同时也许造就近2 kg的体质量下降。 （2）GLP-1复合物选项性的预见与SGLT-2酶抑制剂相似，但对糖尿病住院的人身安全较要强，而不够也许减不够少非受害性卒中的的高风险，体质量平均减不够少平均1.5 kg，生活质量也有一定降低。 安全性不足之处： （1）SGLT-2酶抑制剂也也许致使生殖道病毒感染高风险成倍缩减，异性恋生殖道病毒感染上会为龟头炎，而在未婚为支气管炎。 临床深入研究眼总目医生其所有效分析报告用到该本品后时有发生生殖道病毒感染的高风险，并提前采取持续性措施。 例如保持每天不不够少于1次的会阴部干净。 如果时有发生据称生殖道病毒感染的表现，不可忽视，其所及时到养老院就诊。 （2）用到SGLT-2酶抑制剂的病征也有很小的几部将时有发生小肠病酮症酸中的毒。 其所注意SGLT-2酶抑制剂涉及的酮症或酮症酸中的毒，病征浓度上会无显着升高（随机浓度<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会造成致使负面影响。 但其所注意提醒病征因胃肠道结核病注意到腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据可能会重新考虑确实需暂停SGLT-2酶抑制剂的用到，或适当风险评估血清β羟丁酸或大肠酮水准，不能因浓度不高而排除酮症的也许性。 一旦时有发生血酮或大肠酮升高，则根据可能会采取必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合物营养。 但在重新考虑SGLT-2酶抑制剂涉及酮症或酮症酸中的毒时有发生高风险很低，且很不够少造成致使后果，因此对于大多数低高风险病征无需减不够少SGLT-2酶抑制剂的用到。 （3）另外一些深入研究曾报告SGLT-2酶抑制剂也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征缩减截肢的高风险，但在本并能提拔涉及的系统评价中的并未得到确认，现阶段尚不足以影响临床深入研究议程。 （4）2HG小肠病病征用到GLP-1复合物选项性的主要顾忌为时有发生不能耐受的致使胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合物选项性涉及胃肠道不良反其所会也许通过减不够少进食，进而改善病征减重和降糖的疗效，但临床深入研究眼总目医生在消除病征对口服后引起进食减不够少而“营养不良”的顾忌同时，仍其所重视影响病征生活质量的胃肠道不良反其所会，这些不适对于部分病征也许造成比小肠病本身不够大的痛苦。 （5）并能提拔中的GLP-1复合物选项性的提拔位置略低于SGLT-2酶抑制剂的 一个极为重要原因是由于皮下注射所致的用到财政负担。 本并能提拔在平衡高风险和预见时主要是基于现阶段最为常用的每天注射1次的GLP-1复合物选项性顺利完成的。 每周1次皮下注射会可显著减不够少2HG小肠病病征对皮下注射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在病征中的存在高度异质性，就其议程时其所在有效了解病征的想法后借此机会毫无疑问议程。 （6）以往深入研究曾提出GLP-1复合物选项性也许与糖类腺炎、糖类腺癌、胆道结核病和甲状腺滤泡细胞癌的高风险缩减有关，但这些不良事件时有发生部将很低，且未被高品质系统评价确认。 3、如何用到并能提拔

并能提拔的网址版针对临床深入研究眼总目医生不十分少缺不够少了三维概括方法（visual summary），还缺不够少了用做医重病协力议程的MATCH-IT交互方法（）。临床深入研究眼总目医生在打算向病征提拔SGLT-2酶抑制剂或GLP-1复合物选项性时，可以通过MATCH-IT交互方法并能查阅读物提拔意愿及其依据。这些方法准确易懂，临床深入研究眼总目医生用到时不必像阅读传统读物一样，须要把就其的提拔内容及病征潜在的高风险和预见烂熟于心，而后再继续顺利完成临床深入研究实践。这些方法尤其适当兼职非小肠病专总目的五年制眼总目医生和都可内总目眼总目医生。

当临床深入研究眼总目医生在诊所或病房接诊某一病征时，首先断定目标老年人归纳，随后定位到并不相同的提拔条目。临床深入研究眼总目医生可以并能阅读针对该病征的提拔意愿，如须要顺利完成医重病协力议程可以双击示例的论据的资讯（evidence profiles），查看用到或用到这两种本品之一所并不相同计量的高风险和预见。随后的个体化重新考虑（individual consideration）中的都有了极其极为重要实践要点（practice issue），同义出临床深入研究眼总目医生在用到中的的就其要点和用到小技巧。如期盼通过该并能提拔顺利完成医重病协力议程，还可以有利于双击网址上的MAGICapp页面（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp网络服务顺利完成读物查阅。该网络服务可以查阅读物下卷，其中的的深入研究论据（research evidence）方法可以缺不够少完整的论据的资讯。而议程辅助（decision aids）方法可以借助病征不够慢不够容易的理解其确实停用本品所造就的高风险和预见，缩减医重病传递讯息效部将，使在诊所诊间或病房床旁构建小肠病口服的医重病协力议程成为也许。

4、如何忽视半乳糖胆红素和浓度操控 该并能提拔和近年多项临床深入研究实践读物中的所有别于的“基于水平线高风险的议程模式”中的，半乳糖胆红素和浓度风险评估造就的借助十分不够少。在该并能提拔中的，浓度操控不满意十分少作为心小肠结核病的小心诱因之一，用做划定无基础全身性结核病及慢性缺血性病征的水平线高风险归纳。那么，半乳糖胆红素和浓度操控确实就不极为重要了呢？这个疑虑要从两不足之处回答。 一不足之处，半乳糖胆红素“达标”（或称达到个体化操控目标）作为小肠病疗程方案选项依据的地位确实被要强化了。半乳糖胆红素近年已成为小肠病管理中的最保持稳定反其所会浓度长期操控的极为重要替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仅仅不是病征极为重要的起始站（patient-important outcome，PIO），十分少当缺乏PIO时才会透过替代起始站顺利完成临床深入研究议程。随着大量小肠病全身性不景气深入研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物选项性已有大量PIO的论据，且并不能挖掘出半乳糖胆红素或其他操控同义标对其疗效存在显著影响。因此，现阶段所有别于的“基于水平线高风险”的疗程意图在循证病理学上相比基于半乳糖胆红素的议程不够为确实。如果从历史的眼光忽视小肠病的风险评估同义标，从如今的大肠糖、和水浓度到如今的半乳糖胆红素，其临床深入研究意义均有着阶段性。这些替代起始站的内涵本身是病理学深入研究根据其与PIO的涉及性等同于的，而随着人类对病理学和生物科学了解到的大大加深，这些替代同义标将大大渐进，直到PIO可以反之亦然同义导临床深入研究议程。临床深入研究眼总目医生和病征其所随时预见2HG小肠病的疗程目的是通过持续性肝硬化改善病征的生活质量，延长病征生命周期，浓度操控本身十分少是一种方式，而并非2HG小肠病的疗程目的。 另一不足之处，PIO为开放性的临床深入研究议程短期内可以让半乳糖胆红素退出至此吗？究竟显然确实定的。本并能提拔中的，十分少重新考虑全身性、脑血管、糖尿病和肝脏等替代起始站，而并不能重新考虑小肠病的中的枢神经系统负面影响、眼底负面影响、小肠病涉及病毒感染和小肠病的急性肝硬化。这些小肠病肝硬化的防治并非不极为重要，但仍缺乏一些PIO开放性的论据，而在该并能提拔中的无法体现。重新考虑全身性结核病及慢性缺血性为小肠病最极为重要的结核病财政负担来源，在根据该并能提拔停用或不停用SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物选项性后，仍需检查半乳糖胆红素和浓度操控可能会，并概述其他临床深入研究实践读物确实停用其他降糖本品或糖类岛素。 5、其他口服要点 并能提拔还参阅了其他实践要点（practice issue）。例如，用到SGLT-2酶抑制剂时可重新考虑多饮水，以避免口干和持续性脱水。根据英美两国食品药品监督管理局（FDA）审核规定，恩格列净不其所用做eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所用做eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征已有小肠功能衰竭或已在接受透析则不其所继续用到SGLT-2酶抑制剂。GLP-1复合物选项性其所注意在30 ℃所列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃所列保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物选项性单独用到均不引起低浓度，但如与其他存在低浓度高风险的本品（如糖类岛素或磺脲类）联用时也许会有低浓度高风险。因此，在浓度达标或接近达标的2HG小肠病病征中的停用两种本品之一，则其所注意将有潜在低浓度高风险本品的剂量减不够少20%~50%，或转化为相对低强度的疗程。 6、概括 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物选项性可以有效降低婴幼儿2HG小肠病病征的全身性结核病及慢性缺血性高风险，但也存在潜在的高风险和口服财政负担。临床深入研究眼总目医生其所有效重新考虑病征的实际可能会及有效一般而言，协力制定相一致病征的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1复合物选项性疗程婴幼儿2HG小肠病的临床深入研究实践读物》BMJ并能提拔为要务五年制眼总目医生在临床深入研究实践中的选用这两种本品缺不够少概述，并可作为医重病协力议程的辅助方法。

总目学家简介

李舍予，病理学博士，南京大学棱果养老院新陈细胞内细胞内总目副教授，硕士本总目同义导。四川人文学总目和技术特级教师后备候选人（第十三批），南京大学棱果养老院中的国循证病理学中的心循证评价与并能读物深入研究室党组书记/中的国MAGIC中的心分派经理，中的华小肠病学会肥胖与小肠病学组委员长，四川持续性病理学会新陈细胞内细胞内性结核病防控分会党组书记委员长，四川病理学会心身病理学专委会委员长，四川医师协会新陈细胞内细胞内总目医师分会机要秘书，四川医促会甲状腺及甲状旁腺结核病专委会常务委员长，四川医促会小肠病及细胞内性结核病专委会委员长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文人文学总目期刊副所长，《中的国五年制病理学》杂志青年副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的英文人文学总目期刊审稿人。主持国家政府自然总目学基金、四川总目技厅总目研课题等多个总目研成果，作为第一作者或无线电作者在BMJ、Diabetes Care等国内外人文学总目期刊发表论文数十篇，曾作为临床深入研究主席均是由制定的国际小肠病临床深入研究实践读物。

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撰稿人 | 张小龙